Αρθροπλαστική ισχίου

Αρθροπλαστική ισχίου

Γενικά

Αρθροπλαστική ισχίου είναι η αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου από τεχνητή άρθρωση. Αυτό γίνεται όταν η άρθρωση έχει καταστραφεί, δεν υποστηρίζει πλέον τον/την ασθενή και δημιουργεί πρόβλημα στην καθημερινή του ζωή είτε λόγω πόνου είτε λόγω περιορισμού της κίνησης. Η οστεοαρθρίτιδα όπως και διάφορες άλλες αρθρίτιδες (ρευματοειδής, ουρική αρθρίτιδα κ.α.) είναι η κύρια αιτία της καταστροφής της άρθρωσης.

Τεχνική & Είδη αρθροπλαστικής ισχίου

Υπάρχουν σημαντικές εξελίξεις στις χειρουργικές τεχνικές αλλά κυρίως στα υλικά των προθέσεων, η κεντρική ιδέα παραμένει όμως ίδια: “Διατομή αρθρικών επιφανειών και αντικατάσταση από πρόθεση”.  Οι  προθέσεις αποτελούνται από δύο τμήματα: 1. την μηριαία κεφαλή και 2. τον μηριαίο στυλεό (stem). Τα μεταλλικά τμήματα αποτελούνται συνήθως από κράμα χρωμίου / κοβαλτίου (Co-Cr alloy) ή ατσάλι (stainless steel) και σπανιότερα από τιτάνιο (titanium). Σε κάθε περίπτωση τα μεταλλικά τμήματα είναι βιοσυμβατά και πρέπει να είναι απομαγνητισμένα. Η χρήση κεραμικής κεφαλής βελτίωσε ακόμα περισσότερο την κίνηση στο ισχίο. Κάθε χειρουργική τεχνική παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η χρήση ή όχι του βιολογικού τσιμέντου εξαρτάται από το είδος της πρόθεσης που χρησιμοποιείται. Υπάρχουν προθέσεις που για την στερέωση τους χρησιμοποιείται βιολογικό τσιμέντο (cemented) και άλλες που οι επιφάνειες τους είναι καλυμμένες από υδροξυαπατίτη Ca10(PO4)6(OH)2 και είναι μικροπορώδεις (press fit) έτσι ώστε να ενσωματώνονται με το οστό (οστούν) στο οποίο τοποθετούνται. Διακρίνουμε τις χειρουργικές προσπελάσεις του ισχίου για αρθροπλαστική σε:
• πρόσθια (anterior),
• οπίσθια (posterior)
• έξω (direct lateral).
Επίσης υπάρχουν:
• έξω πλάγια προσπέλαση του ισχίου (anterolateral (AL) / Watson – Jones)
• προσπέλαση του ισχίου με 2 τομές (two-incision)
• άμεση υπερτροχαντήριος προσπέλαση του ισχίου (Direct Superior Approach / DSA).
Όλες οι προσπελάσεις πλέον συνδυάζονται, άλλες λιγότερο κι άλλες περισσότερο, με τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας (MIS / Minimally Invasive Surgery) όπως π.χ. η έξω πλάγια (AL) + (MIS) = (ALMIS)

• Χειρουργική “ fast track” (fast track surgery): Άρχισε να εφαρμόζεται πριν περίπου 20 χρόνια και ορίζεται ως το συντεταγμένο σύνολο των περι-εγχειρητικών χειρισμών με σκοπό την ελάττωση του χειρουργικού στρες (stress) με σκοπό την γρήγορη μετεγχειρητική κινητοποίηση των ασθενών.

• Ψηφιακή χειρουργική (CAOS THA – Computer Assisted Orthopedic Surgery in Total Hip Arthroplasty):

i) Πλοήγηση (Navigation) – παθητικά συστήματα (passive systems)
(1) Πλοήγηση χωρίς εικόνα (Imageless Navigation): με χρήση κάμερας, υπέρυθρης ακτινοβολίας και ανιχνευτών.
(2) Πλοήγηση με χρήση αξονικής τομογραφίας (CT based navigation -3D)
(3) Πλοήγηση με χρήση ψηφιακής ακτινογραφίας (fluoroscopy based navigation – 2D).
ii) Ρομποτικά συστήματα (Robotic surgery)
(1) Ημι-ενεργητικά συστήματα (Semi-active): Το ρομποτικό σύστημα συμμετέχει σε μέρος της επέμβασης
(2) Ενεργά συστήματα (active): Το ρομποτικό σύστημα εκτελεί πλήρως την επέμβαση όπως είχε προσχεδιαστεί.

Μετεγχειρητική πορεία

Η ανάπτυξη της τεχνολογίας βοήθησε σημαντικά στην εξέλιξη των εγχειρήσεων αντικατάστασης του ισχίου. Οι εγχειρήσεις έγιναν περισσότερο εύκολες και για το γιατρό και για τον ασθενή με άμεση πλέον κινητοποίηση κι επάνοδο στην καθημερινότητα. Μειώθηκε πολύ επίσης η ανάγκη μεταγγίσεων και οι περισσότερες επεμβάσεις τέτοιου είδους δεν απαιτούν μετάγγιση. Στο TSANIDIS ORTHOPAEDIC CENTER  εφαρμόζουμε την άμεση μετεγχειρητική κινητοποίηση σε συνδυασμό με ελάχιστες χειρουργικές τομές και αναίμακτες τεχνικές. Τόσο η άμεση κινητοποίηση αλλά κι η μείωση του χρόνου παραμονής στο Νοσοκομείο ικανοποιούν πολύ περισσότερο τους ασθενείς που παλαιότερα έδειχναν έναν δισταγμό σχετικά με το αν θα έπρεπε να χειρουργηθούν.

Αποτελέσματα

Γενικά τα αποτελέσματα των αρθροπλαστικών ισχίου είναι πολύ βελτιωμένα με τάση για περεταίρω βελτίωση χρόνο με το χρόνο. Οι ασθενείς κινητοποιούνται άμεσα και σχεδόν αμέσως επιστρέφουν στην καθημερινότητα. Εδώ πρέπει να αναφέρουμε κάποιες σημαντικές γνώσεις:
• Οι τεχνικές fast track (άμεσης ανάρρωσης) ενώ έχουν σημαντικές διαφορές στην 1η μετεγχειρητική εβδομάδα αυτές ουσιαστικά εξαφανίζονται στην 2η μετεγχειρητική. Με τις fast track τεχνικές υπάρχει κίνδυνος περισσότερων επιπλοκών ειδικά σε ασθενείς μεγαλύτερων ηλικιών.
• Η διεθνής βιβλιογραφία και οι έρευνες δεν τεκμηριώνουν πως η χρήση των κατά παραγγελία (custom-made) προθέσεων υπερτερεί των συμβατικών.
• Η διεθνής βιβλιογραφία και οι έρευνες δεν τεκμηριώνουν πως η ψηφιακά υποβοηθούμενη χειρουργική (CAOS – Computer assisted orthopedic surgery) έχει καλύτερα αποτελέσματα από αυτά που παρουσιάζονται από σχετικά έμπειρους χειρουργούς.
•  Η διεθνής βιβλιογραφία και οι έρευνες δεν τεκμηριώνουν πως η ρομποτική χειρουργική (Robotic surgery) έχει καλύτερα αποτελέσματα από αυτά που παρουσιάζονται από σχετικά έμπειρους χειρουργούς.
• Δεν πρέπει να ξεχνάμε πως μια από τις πιο πρωτοποριακές επεμβάσεις αρθροπλαστικής ισχίου, ελάχιστης επεμβατικότητας και “πολλά υποσχόμενης” επεμβάσης στην ορθοπαιδική, κατα την οποία άλλαζε μονο η κεφαλή του μηριαίου (hip resurfacing), τάραξε τα νερά το 1997. Δεκαπέντε (15) χρόνια αργότερα, το 2012, εγκαταλείφθηκε λόγω των πολλών και σημαντικών επιπλοκών ειδικά στις γυναίκες.   

Ενδείξεις

Παρόλη την βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και των προθέσεων οι αρθροπλαστικές ισχίου έχουν συγκεκριμένες ενδείξεις. Θα πρέπει να εκτελούνται όταν όλες οι συντηρητικές αγωγές έχουν εφαρμοστεί και δεν έχουν αποδώσει (υπάρχουν πάρα πολλές πλέον). Απόλυτες ενδείξεις είναι ο πόνος ηρεμίας και η αδυναμία μετακίνησης για αυτοεξυπηρέτηση. Δεν πρέπει να ξεχνάμε πως η αρθροπλαστική εμπεριέχει τελικά την εμφύτευση μεταλλικής πρόθεσης συχνά σε ηλικιωμένους και επιβαρυμένους ασθενείς οπότε η μετεγχειρητική, ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση και ιατρική φροντίδα είναι πολύ σημαντικές για την ομαλή μετεγχειρητική πορεία.

Αναθεώρηση ολικής αρθροπλαστικής ισχίου

Υπάρχουν πολλές αιτίες για την καταστροφή μιας ολικής αρθροπλαστικής ισχίου. Ένας μεγάλος τραυματισμός, αρκετοί μικροτραυματισμοί, ανεπαρκής μυϊκή υποστήριξη, φτωχή αρχική χειρουργική τεχνική, ποιότητα υλικών της πρόθεσης, χρόνιες φλεγμονές μπορούν να είναι μερικές τέτοιες αιτίες. Όλα τα παραπάνω μπορούν να οδηγήσουν σε χαλάρωση της πρόθεσης δηλαδή σε απώλεια της σταθερότητας της πρόθεσης μέσα στο κόκκαλο (οστούν) η οποία αρχίζει και κάνει μικροκινήσεις. Αυτές οι μικροκινήσεις προκαλούν απώλεια οστού και πόνο με φλεγμονή στην άρθρωση. Αν συμβεί κάτι τέτοιο, τότε απαιτείται η  αφαίρεση της χαλαρωμένης πρόθεσης και τοποθέτηση νέας, συνήθως στερεωμένης με βιολογικό τσιμέντο. Όσον αφορά στην πρόθεση της κοτύλης (shell), μπορεί να χρειαστεί η χρήση ειδικών δακτυλίων για σταθεροποίηση. Συνήθως η αναθεώρηση της αρθροπλαστικής ισχίου είναι δυσκολότερη επέμβαση από την αρχική τοποθέτηση της πρόθεσης.